FINSKA LÄKARESÄLLSKAPETS HANDLINGAR.

  Vid Heidelberger oftalmologiska sällskapets sammanträde den lösept. 1884 föredrog d:r  B r e t t a u e r  en „vorläufige Mittheilung“ om lokal anästisering af ögat, författad, af Sek. läkaren vid allmänna sjukhuset i Wien, d:r  K o l l e r,  som då likväl ännu endast fjorton dagar hade experimenterat med cocain. Meddelandet väckte, såsom man kunde vänta, allmän uppmärksamhet. Cocainet underkastades en noggrann och mångsidig pröfning såväl i fysiologiskt som terapeutiskt hänseende icke allenast på alla europeiska, utan och på en mängd utom europeiska kliniker. En särdeles rikhaltig litteratur uppstod; från alla håll skyndade man sig att prisa och loforda verkningarne af det nya medlet, som äfven i vidsträcktaste skala begynte användas vid snart sagdt alla operativa ingrepp uti ögat.

  Vid begagnandet af cocain, som i början antogs vara ett fullkomligt oskyldigt medel, har emellertid, redan innan första året förlupit, från särskilda håll uppmärksamheten fästats på en mängd mer eller mindre vådliga tillstötar, som i början med en viss tvekan, men numera med allt större säkerhet begynt uppfattas såsom genom cocainet framkallade intoxikationssymptom.

  Den första hithörande observationen publicerades i the Med. Record i dec. 1884 af  K n a p p,  som efter injektion i två fall, det ena i orbita af 0,36 grm af en 4 %, och det andra i öfra locket af 0,30 grm af en 3 % cocainlösning, fann pat. likblek och betäckt ined kallsvett. Ehuru i hvardera fallet allt åter gick om inom 15 minuter, begagnade han likväl tillfället för att råda till försigtighet vid användningen, äfven- som till mindre doser.

  I juni 1885 ville derpå  K e y s e r  i Philadelphia beskylla cocainet för att i tre bland sju af honom utförda starrextraktioner, äfvensom vid en iridektomi, hafva förorsakat panophthalmit. Denna beskyllning synes dock sakna all grund, isynnerhet som omständigheter förekomma, hvilka med största sannolikhet låta sluta till, att olyckan framkallats genom infektion. Ej heller är någon liknande iakttagelse bekant från något annat håll.

  Under sistlidna sommar finnas deremot särskilda fall publicerade af  P e c k,   S t e w e n s,   M a y e r h a u s e n  och  R e i c h,  der efter indrypning i konjunktivalsäcken af cocainlösning iakttagits allmän svaghet, äckel, apathi, kallsvett, yrsel, svårighet att tala, och stundom äfven darrning i extremiteterna. Den i dessa fall indrupna dosen har varierat från 8 à 10 droppar af en 2 % lösning till 12 droppar af en 4 % lösning. I ett fall, der S t e w e n s,  vid framlagring på en kraftig man, injicerade 0,54 grm af en 3½ % cocainlösning, uppkom tio minuter efter injektionen så häftig kramp och medvetslöshet, att pat:s lif under en half timme sväfvade i fara.

  I senaste september häftet af Centralbl. f. prakt. Augenheilkunde finnas ytterligare fem hithörande fall från prof.  D o b r o w o l s k y s  klinik i S:t Petersburg refererade af assistenten, d:r  B e l l a r m i n o f f.  Före operationen indröps 3 à 4 ggr 2 à 3 droppar af en 4 % cocainlösning med 3 à 4 minuters mellanskof. Efter uttvättning af konjunktivalsäcken med sublimatlösning indroppades åter cocain; äfven under sjelfva operationen repeterades ännu indrypningarna i händelse känslan begynte återkomma. Alla ifrågavarande patienter voro gamla, illa nutrierade qvinnor. Förgiftningssymptomen, som inträffade 1½ à 2 timmar efter operationen, voro allmän svaghet, svindel, svettning, uppkastning och meteorism, stundom äfven smärtor på olika ställen af kroppen. Sedan numera på ifrågavarande klinik den 4 % cocainlösningen utbytts mot en 2 % och äfven antalet indrypningar minskats, har ej vidare något förgiftningsfall derstädes observerats.

  På härvarande ögonklinik, der jag i slutet af december sistlidet år införde bruket af cocain. muriat., i form af en 2 % lösning, hvaraf några droppar två à tre gånger med fem minuters mellanskof indroppas före operationen, har hittills intet fall af cocainförgiftning förekommit. Deremot har jag varit i tillfälle att iakttaga två hithörande fall i privat praktik. Den 16 sistlidne april opererade jag en senil starr på venstra ögat hos ett blekt, magert, men vid fullkomligt god helsa befintligt, 72 år gammalt fruntimmer. Redan under sjelfva operationen märktes plötsligt, att högra hälften af ansigtet och örat på samma sida blefvo starkt rodnande och heta. Operationen förlöpte fullkomligt regelrätt. Den stora linskärnan utträdde lätt, men af kortikalis qvarblefvo ett par tunna flockor, som icke genom strykning med locken läto aflägsna sig. Iris ej inklämd i såret, som slöt väl. Ögat tvättades med sublimatlösning (1: 5000) hvarpå förbandet gjordes med prep. bomull och bincla. Atropin indröps ej. Två timmar sednare fick jag bud efter mig. Vid besöket befanns pat. delirerande, orolig och klagande öfver värk i hufvudet, som var mycket hett, under det fötterna deremot voro kalla. Bindan, som rubbats, omlades och förordnades kalla omslag på hufvudet, varma krus under fötterna, samt 12 droppar morfin. På qvällen kl. 9 var pat. något lugnare, men fortfarande oredig; klagade allt ännu öfver hufvudvärk, törst och något äckel. — Seltersvatten, kloral ʒß till natten. — Härpå följde lugn sömn till kl. 2 på natten, då pat. vaknade, för att likväl sedan åter skoftals somna in. Följande dag, den 17, var hon lugn, men låg liksom i dvala, och kunde ej erinra sig hvad som passerat; frågade ofta om hon var opererad, hvem som opererat henne o. s. v., under det hon äfven nu klagade öfver ondt i hufvudet. Då tillika upplystes om att pat. ej på 24 timmar låtit urin, tömdes den starkt fylda blåsan med kateter¹). Ännu den 18 var pat. ej fullt redig; kateter måste äfven denna dag användas. Den 19 tömmer blåsan sig som vanligt; pat. fullt redig, något matt, men kommer ej ihåg något från operationen. Under hela denna tid försiggick läkningen af operationssåret fullkomligt normalt. De små qvarblifna kortikalisresterna resorberades fullständigt, så att pat. vid undersökning den 2 juni, då hon flyttade ut till landet, med + 10 D visade en synskärpa af ⁶/₉.

  Ungefär fyra veckor sednare opererade jag en tunn efterstarr medelst discission med Græfes knif på en 73 år gammal, frisk, för sina år särdeles liflig, men äfvenledes något mager man. Operationsdagen på eftermiddagen delirerade äfven han smått, men utan att klaga öfver något. Följande morgon var allt förbi. Äfven i detta fall hade blott ett par droppar af en 2 % cocainlösning indroppats tre gånger före operationen.

  Symptomen i dessa fall voro sålunda desamma som de ofvan af andra operatörer observerade. Patienterna likaledes gamla personer endast med den skilnaden, att de ej, liksom D o b r o w o l s k y s, i något hänseende kunde kallas dekrepida.

  Utom dessa på allmän intoxikation tydande symptom har under allra senaste tid äfven lokala störingar iakttagits.

  Cocainlösningar af 4 % och derutöfver hafva hos enskilda individer enligt  P f l ü g e r  och  S c h e n k l  framkallat häftig, ehuru snart öfvergående smärta, jemte liflig perikornealinjektion. I två fall iakttog dessutom   P f l ü g e r  oväntadt länge fortfarande anästesi i kornea i förening med en utomordentligt höggradig nedsättning af det intraokulära trycket. Fallen, beskrifna i juli häftet af Centralblatt f. Augenheilkunde, voro i korthet följande:

  På en 67 årig mycket dekrepid qvinna, på hvilken  P f l ü g e r  om våren 1884 extraherat begge linserna, gjordes den 2 dec. under användning af en 2 % cocainlösning discission af en efterstarr i vertikalriktning med Weckers pince-ciseaux. Först på 7:de dagen uppstod stark konjunktival- och perikorneal-injektion, jemte stark grumling i nedre hälften af kornea. Ända till den 11 dec. framskred grumlingen under bilden af en neuroparalytisk keratit mer och mer. Genom den öfversta, klara delen af kornea kunde man öfvertyga sig om, att snittränderna i kapseln voro skarpa och fria från exsudat, och således att ingen infektion egt rum. Kornea och konjunktiva voro fullständigt anästetiska. T—3. Det icke opererade ögats känslighet var äfven litet minskad och dess tension vid nedre gränsen af det fysiologiska trycket. På det opererade ögats kornea märktes vertikala strimmor, som på  P f l ü g e r  gjorde intrycket af att vara veck i membr. Descemetii. Anseende grumlingen bero på anästesin i kornea, behandlade han densamma med konstant ström af sex små zink-kolelementer. Retningen fördrogs i början utan någon reaktion. Först efter tre gångers applikation återvände känsligheten i kornea. Den 22 dec. utskrefs pat. med nästan fullständigt uppklarnad kornea och ren pupill. Tensionen ännu lindrigt nedsatt (T—1).

  Åtta dagar sednare förekom åter ett dylikt, men lindrigare fall. På en 40 årig man gjordes den 23 nov. förberedande iridektomi utan cocain, hvarvid allt förlöpte fullkomligt normalt. Den 15 dec. extraherades derpå den skrumpnade linsen som utträdde med svårighet, hvarvid sega, klibbiga kortikalrester jemte den grumlade, delvis förkalkade linskapseln qvarblefvo. Vid första ombytet af förbandet, på tredje dagen, var kornea ännu fullkomligt klar; vid det andra, på femte dagen, befanns iris och såret af godt utseende, temligen stark perikornealinjektion; tensionen, som redan före operationen var litet mindre än normalt, starkt nedsatt, samt kornea sänkrätt streckad och grumlad såsom i föregåendefall.  P f l ü g e r  trodde sig äfven i detta fall böra betrakta streckningen i kornea såsom ej identisk med den parenkymatösa streck- och nätformiga grumling, som ofta märkes efter extraktioner och iridektomier, utan lika som i föregående fall bero på veckning af membr. Descemetii. Grumlingen i kornea blef ej så intensiv som i det första fallet; ej heller var sensibiliteten upphäfd, utan endast starkt nedsatt.

  Dessa två fall visa således redan, att cocain, äfven i 2 % lösning, under vissa förhållanden kan åstadkomma en längre än önskligt ihållande anästesi i trigeminusgrenarne inom kornea och dymedelst gifva anledning till nutritionsstöringar inom nämnda membran.

  I det sistutkomna september häftet af  Z e h e n d e r’s  klinische Monatsblätter offentliggör slutligen d:r Bunge en uppsats om cocainets skadliga inverkningar på hornhinnan, stödd på fall från Graefe’ska ögonkliniken i Halle.

  I februari, då en starrpatient efter „energisk cocainisering“ skulle opereras, märktes, att kornean i en utsträckning af minst 4 mm. var blottad på epitel. Defekten var cirkelrund, men kornea i sin helhet fullkomligt klar och genomskinlig. Det exkorierade stället var lika känslolöst vid beröring som den öfriga kornean. Ingen smärta, eller retning; märktes. Operationen uppsköts, och efter 24 t. var epitelet regenereradt. Tre dagar sednare gjordes, utan cocain men under kloroformnarkos, extraktion med godt resultat.

  Ännu två dylika, sednare inträffade fall beskrifvas. I det ena af dessa, för hvilket närmare redogöres, använder en 3 % lösning af cocain från Merck. Häraf indröps under 15 min. hvar femte minut i konjunktivalsäcken två droppar, som „medelst öfre lockranden jemnt fördelades öfver kornean, hvarefter locken löst täcktes med prep. bomull²)“.

  Såsom antisepticum användes tvättning med sublimatvatten (1: 5000). Äfven i de begge sednare fallen regenererades epitelet snart, hvarpå pat. några dagar sednare med lycklig påföljd opererades utan cocain.

  Mycket svårare följder träffade likväl sju andra starrpatienter bland ett temligen stort antal under senaste fem månader opererade. Hos dessa observerades ej någon epitelförlust, men oaktadt antiseptiskt förband uppstod under behandlingen i sex fall en parenkymatös grumling af kornea och i det sjunde en elakartad herpes corneæ (Bläschenkeratitis). Detta sednare märktes hos en 60 årig man på sjette dagen efter operationen, då kornea första gången närmare besågs. Någon abnormitet i läkningens gång kunde för öfrigt ej konstateras. Kornea affektionen, hvarigenom synförmågan under fyra veckors tid hölls på en mycket låg ståndpunkt, fortskred sålunda, att blås-eruptionerna från den 10 till den 30 dagen än af- än tilltogo. Först på femte veckan inträdde förbättring, så att på sjette veckan, då publikationen skedde, bulbens tonus, som varit lätt nedsatt, åter närmar sig det normala, sensibiliteten tilltager och framför allt minskas såväl antalet som storleken hos blåsorna. Pat. ser Sn. C på fem fot med + 3,5 D.

  Då, emellertid hvarken exkoriationer af korneacentrum, ej heller herpes corneæ hittills blifvit anmärkta såsom följder af cocain användning, medgifver d:r B. att vidare observationer behöfvas, förr än cocainet „med absolut visshet“ kan sägas vara skulden härtill. Att den parenkymatösa korneainfiltrationen bör tillskrifvas cocainets inverkan, anser han deremot ej vidare vara tvifvel underkastadt, så mycket mindre som äfven  P f l ü g e r  redan förut observerat två analoga fall.

  Till följe af på detta sätt uppkomna grumlingar i kornean måste af omkring 150 på kliniken i Halle starropererade sex utskrifvas med knappt mera ljusperception än den grumliga linsen förut medgifvit.

  En 75 årig qvinna bland dessa, opererad den 25 febr. 1885, räknade den 3 aug. knappt finger på sex fot med + 3,5 D. Så täta och tjocka voro de streckade grumlingarna, som mest i vertikala linier drogo genom kornean. I detta fall blefvo grumlingarna först skönjbara på åttonde dagen efter operationen, tilltogo derefter från vecka till vecka, så att kornean i början af juni såg ut, som vore den af mjölkglas. Vid beröring visade kornean något nedsatt känslighet, äfvensom hypotoni i ringa grad. Hvarken öfver spontan smärta, känsla af tryck, tårflöde eller konjunktival sekretion klagade pat., endast öfver bristande synförmåga. I motsats till hvad  P f l ü g e r  observerat syntes grumlingarna vara likartade med de nästan alltid efter starroperationer uppkommande strimmiga, från såret utgående opaciteterna, blott att dessa voro tjockare och talrikare. En jemn diffus grumling fylde derjemte interstitierna mellan de saturerade strecken. Korneaytan var, såsom det isynnerhet med keratoskopet tydligt visade sig, ojemn genom små upphöjningar och fördjupningar. Till någon blåsbildning kom det dock icke. Sedan medlet af juli har en antydning till uppklarning visat sig, ehuru det fortfarande är mycket tvifvel underkastadt, om ögat någonsin skall kunna återfå en brukbar synförmåga.

  De öfriga fem fallen, som alla äro af sednare datum, lemna lyckligtvis en något bättre prognos, så till vida som kornea i dessa fall under sednaste månader börjat klarna upp. Om förloppet af dessa fall lofvar förf. framdeles lemna en närmare redogörelse.

  Af allt detta synes emellertid, att cocainet, isynnerhet hos svaga och äldre personer, bör begagnas med en viss försigtighet.

  Uti oktober häftet af Centralblatt f. prakt. Augenheilkunde yttrar prof.  H i r s c h b e r g  med anledning af d:r  B u n g e s  ofvan refererade uppsats, att han icke kan dela de deri uttalade åsigterna. Såsom stöd derför anför han, att bland de 223 operationer, hvilka med begagnande af en 2 % cocainlösning från sept. 1884 till samma tid 1885 blifvit gjorda på hans egen klinik, ingen enda obehaglig tillstöt inträffat. Bland dessa operationer förekommo bland andra äfven 85 kärnstarrextraktioner, alla med godt resultat, så när som på ett hos en diabetiker. De obehagliga följder, som B. observerat, vill H. hellre betrakta såsom förorsakade af sublimatlösningen. Äfven H. begagnar likväl såsom antiseptiskt medel svag sublimatlösning (1: 5000) till tvättning af ögat såväl före som efter operationen. Efter en lösning af 1: 1000 har H. en gång sett blåsbildning uppkomma på kornea. Parenkymatös keratit har H. icke bemärkt bland dessa 81 (numera 91) under cocainisering gjorda starrextraktioner.

  En epiteldefekt på kornea har deremot H. en gång observerat i ett fall, der, till följe af mellankommet förhinder, efter skedd cocainisering starrextraktionen uppsköts 1/4 timme, hvarefter cocainiseringen åter förnyades. Utan afseende på epitelafstötningen utfördes likväl operationen och det med bästa påföljd.

  Ehuru således fruktan för att en nyss beredd, filtrerad och klar cocainlösning skulle kunna framkalla svåra kornea-affektioner tyckes grundlös, kan förhållandet dock lätt blifva annat om en gammal, genom utveckling af mikro-organismer grumlad eller sönderdelad cocainlösning kommer till användning.

  Med afseende härå råder derföre  S a t t l e r  att begagna cocainet löst i en svag sublimatlösning (1:5000);  H i r s c h b e r g  åter att sterilisera lösningen. Då en cocainlösning sönderdelas genom kokning, sker steriliseringen bäst genom att koka upp destilleradt vatten i en kolf, tillsluta denna genom en bomullspropp, samt, sedan vattnet kallnat, dermed uti en förut steriliserad flaska, verkställa lösningen af cocainet. Apotekaren  F r i e d l ä n d e r  i Berlin föreslår att genom tillblandning af 2½ à 5 % glycerin göra cocainlösningarna hållbara. På detta sätt säger han sig hafva bibehållit en 5 % morfinlösning, med en tillsats af 5 % glycerin, i mera än två års tid absolut klar, och utan det minsta tecken till grumling eller mögelbildning³).

Fotnoter:

1. Redan uti  H u s e m a n n’s  «Pflanzenstoffe« Berlin 1871, finnes anfördt ett förgiftningsfall af  P l o s s,  der efter intagning af omkr. 1,5 grm cocain bland annat äfven anuri under 24 t. anmärktes.

2. Månne icke gnidningen med locket kunde haft någon andel i framkallandet af epitelförlusten?

3. Den i ofvanstående «Tillägg«, som redan sistlidne november månad inlemnades till tryck, befintliga uppgiften af D:r  F r i e d l ä n d e r  att upphettning skulle förstöra de verksamma beståndsdelarne i cocain, har sedermera blifvit vederlagd af D:r  v a n   M i l l i n g e r,  som tvärtom tror sig hafva iakttagit att en genom upphettning steriliserad cocainlösning t. o. m. verkar bättre anästiserande än en på kall väg beredd. (Centrbl. f. Augenheilk. dec. 1885).
F. J. v. B.